Sinds 2013 bestaat het statuut voor personen met een chronische aandoening. Dit statuut geldt voor personen met hoge en (chronische) medische kosten en voor personen die recht hebben op het zorgforfait. Interessant daarbij is dat je zelf daartoe geen aanvraag dient in te dienen. Omdat het Ziekenfonds over alle nodige gegevens beschikt wordt dit recht op het statuut automatisch toegekend.
Men maakt onderscheid tussen het recht openen en het recht verlengen.
Het recht openen wil zeggen dat je het statuut voor de eerste keer toegekend krijgt. Volgende personen zullen het statuut automatisch toegekend krijgen vanwege hun ziekenfonds:
- Personen met hoge (en chronische) medische kosten: daarvoor moet je als persoon gedurende 8 opeenvolgende kwartalen ( twee jaren) elk kwartaal €325,35 aan medische kosten hebben ( let wel het gaat hier om het volledige kostenplaatje; zowel het stuk dat wordt terugbetaald door de ziekteverzekering, als het deel dat je als patiënt zelf moet betalen ( dwz. het remgeld). Dit betekent evenwel ook dat de kosten waarin de ziekteverzekering niet tussenkomt niet meetellen in de berekening.
- Personen die recht hebben op een zorgforfait: een zorgforfait is een tussenkomst van het ziekenfonds toegekend aan personen met hoge medische kosten en een hoge graad van hulpbehoevendheid. Wie het zorgforfait krijgt zal dus automatisch ook het statuut chronische aandoening toegekend krijgen.
In beide gevallen wordt het statuut toegekend voor een duur van 2 jaar, nadat men voor de voorbije 2 jaar de hoogte van je medische kosten heeft nagekeken en heeft vastgesteld dat je in die periode recht had op een zorgforfait.
Het recht verlengen: nadat je twee jaar het recht hebt genoten, zal uw ziekenfonds automatisch controleren of je recht hebt op een verlenging van het statuut. Een dergelijke verlenging geldt telkens voor één kalenderjaar. Wie het zorgforfait ontvangt kan het statuut in ieder geval verlengen. Voor wie het statuut kreeg op basis van de hoge medische kosten (dwz. 325,35 euro gedurende 8 opeenvolgende kwartalen) werden de voorwaarden enigszins versoepeld. Ipv. elk kwartaal 325,35 euro aan medische kosten gehad te hebben volstaat een totaal van 1282,79 euro aan medische kosten tijdens het tweede jaar dat voorafgaat aan het jaar van de verlenging.
Opgelet ! Zorg ervoor dat je tijdig je medische getuigschriften ( bewijsstukken) indient bij je ziekenfonds. Je ziekenfonds moet immers kunnen nakijken of je voldoet aan de financiële voorwaarden voor de opening of verlenging van het statuut.
Voor personen met een zeldzame ziekte die voldoen aan het criterium van de 325,35 euro medische kosten voor 8 kwartalen, kan – mits voorlegging van een medisch attest waaruit de zeldzame aandoening blijkt- zowel voor het openen, als voor de verlenging van het recht op het statuut het recht gelden voor 5 jaar in plaats van voor twee jaar.
Er zijn momenteel twee voordelen verbonden aan het statuut:
- De maximumfactuur ( MAF) voor chronisch zieken: deze maatregel houdt in dat je elk jaar slechts een bepaald bedrag betaalt aan remgeld. Als je medische kosten een bepaalde grens overschrijden, zal je ziekenfonds voor de rest van het jaar alle remgelden terugbetalen. Bij personen die recht hebben op de MAF chronisch zieken het grensbedrag verlaagd met €100. Dwz. dat ze elk jaar € 100 euro minder moet betalen aan remgeld en dat de MAF dus vroeger in werking treedt.
- Toepassing van de derdebetalersregeling: dit betekent dat je zelf enkel het remgeld moet betalen en niet langer het bedrag moet voorschieten dat later wordt terugbetaald door het ziekenfonds. Personen met het recht op het statuut chronische aandoening kunnen aan hun zorgverlener ( arts of tandarts) vragen om de derdebetalersregeling toe te passen. Opgelet: momenteel kunnen zorgverleners nog weigeren deze derdebetalersregeling toe te passen.
De maximumfactuur (MAF) biedt een gezin de garantie dat het over een periode van één jaar nooit meer dan een bepaald bedrag zal uitgeven aan medische kosten. Dit maximumbedrag (of plafond) wordt bepaald op basis van het gezinsinkomen ( de zogenaamde inkomens-MAF) of op basis van een bepaalde erkenning ( dit is de sociale MAF). Wanneer de gezinsuitgaven voor medische kosten het maximumbedrag hebben bereikt, betaalt het ziekenfonds tot het einde van het jaar alle bijkomende kosten terug. Het ziekenfonds maakt zelf de nodige berekeningen gedurende het jaar en zal automatisch de bijkomende kosten vergoeden als het plafond wordt overschreden.Voor personen met een chronische aandoening ( zie het statuut) wordt een verlaging van het plafond automatisch toegekend. Ook voor kinderen jonger dan 19 jaar geldt een aparte regeling.
remgeld van volgende kostensoorten wordt meegenomen in de berekening van de maximumfactuur en wordt terugbetaald zodra het plafond wordt overschreden:
- Honoraria van geneesheren,kinesitherapeuten,verpleegkundigen, paramedici,..
- Technische verstrekkingen ( labo-onderzoeken,medische beldvorming,operaties,,…
- Geneesmiddelen van categorie A,B en C;
- Kosten van ziekenhuisopname
- Het forfait geneesmiddelen op de ziekenhuisfactuur;
- Endoscopisch materiaal en materiaal voor ciscerosynthese;
- Vergoedbare magistrale bereidingen;
- De afleveringsmarge van implantaten;
- Medische zuurstof en radio-isotopen;
- Enterale voeding voor kinderen < 19 jaar
- Griepvaccin voor personen ouder dan 65 jaar;
- Sommige pijnstillers voor patiënten met chronische pijn of actieve verbanden voor patiënten met chronische wonden.
Er bestaat ook een SOCIALE MAXIMUM FACTUUR. Wat houdt dit in?
Binnen het gezin kunnen personen die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming, hun partner en hun personen ten laste genieten van een aanvullend recht op de sociale MAF ( met als remgeldplafond €450).
Wat houdt de INKOMENS –MAXIMUM FACTUUR in?
Dit is de maximumfactuur in functie van het gezinsinkomen. Het remgeld boven een bepaald plafond wordt volledig terugbetaald. Dit plafond is afhankelijk van het netto belastbaar inkomen: hoe hoger het inkomen, hoe hoger het plafond. Voor de berekening van deze inkomensplafonds neem je best contact op met je ziekenfonds.OPGELET: voor de inkomens MAF wordt het hele gezinsinkomen meegeteld; het inkomen van iedereen die op één bepaald adres gedomicilieerd is, telt mee voor de berekening van het plafond.
Er is ook een specifieke MAF voor kinderen jonger dan 19 jaar: Dergelijke jongeren moeten nooit meer dan € 650 betalen per jaar voor medische kosten.
Uw totale maximumbedrag is in 2019 102 EUR lager als :
- ofwel het totaal aan persoonlijke aandelen (remgelden) van een van uw gezinsleden gedurende de 2 voorgaande kalenderjaren telkens minimum 450 EUR was
- ofwel een gezinslid tijdens het lopende kalenderjaar het statuut ‘chronische aandoening’ kreeg
Die verlaging is van toepassing op de inkomens-MAF, sociale MAF en de MAF voor een kind jonger dan 19 jaar.
Voorbeeld 1 :
Uw gezin bestaat uit uzelf, uw partner en 2 kinderen. Uw totale maximumbedrag voor de inkomens-MAF in 2017 is volgens de algemene regel 663 EUR. In 2015 en 2016 was uw partner vaak ziek: in 2015 heeft hij/zij 500 EUR aan persoonlijke aandelen betaald en in 2016 was dat 600 EUR. In 2017 ligt uw totale maximumbedrag daarom 102 EUR lager: 561 EUR in plaats van 663 EUR.
Voorbeeld 2:
U, uw partner en kinderen (die personen ten laste van u zijn) hebben in 2017 recht op de verhoogde tegemoetkoming. Uw gezin heeft dus recht op de sociale MAF, met als maximumbedrag 459 EUR. In 2015 en 2016 was uw partner vaak ziek: hij/zij heeft telkens 450 EUR aan persoonlijke aandelen betaald. In 2017 ligt het maximumbedrag dus 102 EUR lager : 357 EUR in plaats van 459 EUR.
Voorbeeld 3:
In 2017 is uw kind 18 jaar. In 2015 en 2016 was uw kind vaak ziek: hij/zij heeft telkens 450 EUR aan persoonlijke aandelen betaald. In 2017 ligt het maximumbedrag dus 102 EUR lager : 357 EUR in plaats van 459 EUR.