Vlaamse zorgverzekering

Basisinformatie:

De Vlaamse Zorgverzekering is een verplichte verzekering voor al wie in Vlaanderen woont en de leeftijd van 25 jaar bereikt heeft.

Vanaf 01/09/2016 is de Vlaamse Zorgverzekering overgegaan in de Vlaamse Sociale Bescherming (VSB). De aansluiting gebeurt via één van de zes zorgkassen. Je mutualiteit is zo’n zorgkas. Heb je geen Mutualiteit dan kan je je aansluiten bij de Vlaamse Zorgkas. Adres: Ellipsgebouw- Koning Albertlaan, 35 1030 Schaarbeek. Website: http://vlaamsezorgkas.be.

Meestal zal je eigen mutualiteit de verzekerden benaderen met een uitnodiging zich aan te sluiten. Wanneer niet wordt gereageerd wordt de verzekerde automatisch bij de Vlaamse Zorgkas aangesloten. De bijdrage is doorgaans 54 euro per jaar .  Voor personen die genieten van een verhoogde tegemoetkoming is dit 27 euro. Enkel uw mutualiteit kan u dit statuut toekennen. Wie drie keer het bedrag niet betaalt, onvolledig of te laat betaalt krijgt een bestuurlijke boete van 250 euro ( 100 euro bij verhoogde tegemoetkoming). Er volgt daarenboven een schorsing van 4 maanden per niet-betaald jaar.

De aldus geïnde zorgpremies dienen om zorgbudgetten te kunnen geven aan mensen die veel zorg nodig hebben of een handicap hebben. Als U op een dag zelf zorgbehoevend bent, komt U ook in aanmerking voor deze zorgbudgetten.

Welke tegemoetkomingen:

Er worden drie soorten tegemoetkomingen onderscheiden:

• Een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden
• Een zorgbudget voor ouderen met een zorgnood
• Een tussenkomst mobiliteitshulpmiddelen.

1. Het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden

het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden:

• heette vroeger de zorgverzekering
• bedraagt 130 euro per maand
• krijg je als: 1) je veel zorg nodig hebt (vb. ouderen die in een woonzorgcentrum verblijven), 2) je minstens 10 jaar – waarvan minstens 5 opeenvolgende jaren – in Vlaanderen en Brussel woont of sociaal verzekerd bent in een EU- of EER- lidstaat, of in Zwitserland, 3) je als inburgeraar voldoet aan de inburgeringsplicht, 4) je bent aangesloten bij de Vlaamse sociale bescherming door elk jaar je zorgpremie te betalen
• heeft geen leeftijdsgrens
• vraag je aan en krijg je via je zorgkas
• is niet belastbaar

Voorwaarden

1. Voldoen aan de inburgeringsplicht

Bent u als inburgeraar verplicht een inburgeringstraject te volgen, dan moet u beschikken over een attest van inburgering. Dat attest moet geldig zijn op de datum waarop uw recht op het zorgbudget ingaat. Voor personen die jonger zijn dan 18 jaar, of die 65 jaar of ouder zijn, is deze voorwaarde niet van toepassing. Deze inburgeringsvoorwaarde geldt vanaf 1 januari 2022 en enkel voor nieuwe dossiers.

2. Aangesloten zijn bij de Vlaamse sociale bescherming

Je moet aangesloten zijn bij de Vlaamse sociale bescherming om een zorgbudget te kunnen krijgen. aansluiten doe je door de jaarlijkse zorgpremie te betalen aan een zorgkas (als je ouder bent dan 25 jaar).

3. Geen leeftijdsgrens

Er is geen minimum- of maximumleeftijd om dit zorgbudget te kunnen krijgen. Ook zwaar zorgbehoevenden jonger dan 25 jaar (en dus nog niet aangesloten bij de Vlaamse sociale bescherming) kunnen een aanvraag voor dit zorgbudget indienen bij een zorgkas naar keuze.

4. Zwaar zorgbehoevend zijn en dat bewijzen met een attest of meting van je zorgzwaarte (= een “indicatiestelling”)

Je woont in een residentiële zorgvoorziening

Verblijf je in een erkend woonzorgcentrum (WZC), rust- en verzorgingstehuis (RVT) of psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT) in Vlaanderen of Brussel, dan heb je recht op dit zorgbudget. Bewijs je zorgbehoefte met een verblijfsattest van je residentiële zorgvoorziening. De voorziening waar je verblijft kan je dat bezorgen. 

Momenteel krijgen bewoners van de Vlaamse woonzorgcentra en rust- en verzorgingstehuizen hun zorgbudget automatisch. Zij moeten het dus niet langer zelf aanvragen. Voor meer informatie, neem je best contact op met de voorziening.
Bewoners van residentiële ouderenvoorzieningen buiten Vlaanderen (bv. rusthuizen in Brussel), en bewoners van psychiatrische verzorgingstehuizen moeten het zorgbudget nog steeds zelf aanvragen.

Je woont thuis (mantel- en thuiszorg)

Er bestaan bepaalde schalen die meten hoe zorgbehoevend iemand is en daar een getal of “score” op zetten. Woon je nog thuis, dan heb je een attest nodig met zo’n score om dit zorgbudget te kunnen krijgen. Welke schaal of score jij kan gebruiken, hangt af van welke zorg jij thuis krijgt. Vraag je ziekenfonds of zorgkas om advies. 

Deze attesten met minstens een van de volgende scores volstaan als bewijs om een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden te kunnen aanvragen:

• minstens score B op de Katz-schaal in de thuisverpleging (attest af te halen bij het ziekenfonds);
• minstens totaalscore 13, of minstens 5,5 punten op de som van de modules IADL en ADL op de BelRAI Screener, afgenomen in het kader van gezinszorg of aanvullende thuiszorg;
• minstens score 15 op de medisch-sociale schaal. Die schaal wordt gebruikt voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming, het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood, of de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (attest af te halen bij het ziekenfonds of de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid);
• score C of Cd op de Katz-schaal in een verzorgingsinrichting. Dit is de schaal die afgenomen wordt in woonzorgcentra, rust-en verzorgingstehuizen, centra voor kortverblijf en dagverzorgingscentra (attest bij de zorgkas voor de Vlaamse voorzieningen, of bij het ziekenfonds voor de overige voorzieningen);
• minstens score 18 op de medisch-sociale schaal (samengesteld uit de pijlers P1, P2 en P3) voor de zorgtoeslag voor kinderen met een specifieke ondersteuningsbehoefte (of bijkomende kinderbijslag);
• attest voor een tegemoetkoming voor palliatieve verzorging of palliatieve forfait (attest af te halen bij het ziekenfonds). Dit attest is alleen geldig bij een eerste aanvraag van het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden, als je nog geen positieve beslissing hebt. Het gaat om een tegemoetkoming in de kosten voor medicatie, verzorgings- en hulpmiddelen voor de thuisverzorging van een palliatieve patiënt;
• kine-E-attest (attest af te halen bij het ziekenfonds). Dat attest is alleen geldig als je al 3 jaar een positieve beslissing hebt gekregen op basis van een indicatiestelling met de BEL-schaal of de BelRAI Screener.

Beschik je niet over een van deze attesten, dan kan je een beroep doen op een gemachtigde indicatiesteller. Je kan daarvoor terecht bij de diensten voor gezinszorg, de OCMW’s en de Diensten Maatschappelijk Werk die verbonden zijn met de ziekenfondsen. Zij zijn gemachtigd om de zorgbehoevende een score te geven met behulp van de BelRAI Screener. Met een totaalscore van minstens 13 punten, of met minstens 5,5 punten op de som van de modules IADL en ADL, kom je in aanmerking voor een zorgbudget. 

Bij kinderen tussen 5 en 18 jaar gebeurt de inschaling met behulp van de BEL-profielschaal (blok B).

5. Andere hulp waardoor je geen zorgbudget krijgt

Je hebt geen recht op een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden in deze gevallen:

• je krijgt een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke hulp of een persoonsvolgend budget van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (bij meerderjarigen)*
• je krijgt een persoonlijk assistentiebudget van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (bij minderjarigen)
• je verblijft voltijds in een Multifunctioneel Centrum van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (voor personen tot 21 jaar, of uitzonderlijk tot 25 jaar)
• je verblijft in een gehandicaptenvoorziening voor meerderjarigen buiten Vlaanderen
• je verblijf voltijds in een residentiële gehandicaptenvoorziening voor minderjarigen buiten Vlaanderen
• je krijgt ambulante ondersteuning van een gehandicaptenvoorziening voor meerderjarigen buiten Vlaanderen
• je bent ingeschreven in een internaat of internaat permanente openstelling van een medisch-pedagogisch instituut van het Gemeenschapsonderwijs

In deze situaties kan je geen zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden krijgen. Dat geldt vanaf de eerste dag na de maand waarin deze situatie gestart is. En je kan geen zorgbudget krijgen tot het einde van de maand waarin je nog in die situatie bent.

Je zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden aanvragen

Stuur een van onderstaande aanvraagformulieren naar je zorgkas. Steek daarbij ook het attest dat bewijst dat je zwaar zorgbehoevend bent (zie voorwaarden)

• Je woont in een residentiële zorgvoorziening:
  • Formulier om een zorgbudget voor residentiële zorg aan te vragen.doc (390.5 KB)
  • Formulier voor een verblijfsattest voor residentiële zorg (324 KB)
• Je woont thuis (mantel- en thuiszorg):
  • Formulier om een zorgbudget voor mantel- en thuiszorg aan te vragen.doc (469 KB)

In sommige situaties krijg je automatisch het zorgbudget en hoef je het niet aan te vragen.

Wanneer aanvragen?

• Zodra je zwaar zorgbehoevend bent. Je zorgbehoevendheid zal gemeten worden, dat kan voor of na je aanvraag.
• of zodra je naar de residentiële zorgvoorziening bent verhuisd.

Je hebt recht op een zorgbudget vanaf de eerste dag van de vierde maand na de datum van je aanvraag. Als je bijvoorbeeld in de loop van januari een aanvraag indient bij je zorgkas, zal je dus vanaf 1 mei een zorgbudget ontvangen.

Het zorgbudget automatisch krijgen zonder aanvraag

In sommige situaties krijg je automatisch het zorgbudget en hoef je het niet aan te vragen.
Bij mantel- en thuiszorg is dit als je een bepaalde score hebt op een schaal die je zorgbehoefte meet:

• minstens totaalscore 13 op de BelRAI Screener, of minstens 5,5 punten op de som van de modules IADL en ADL, bij zorgbehoevenden die een beroep doen op een erkende dienst voor gezinszorg of aanvullende thuiszorg;
• minstens score 15 op de medisch-sociale schaal voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming, het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood, of de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden;
• minstens score 18 op de medisch-sociale schaal (samengesteld uit de pijlers P1, P2 en P3) voor de zorgtoeslag voor kinderen met een specifieke ondersteuningsbehoefte (of bijkomende kinderbijslag).

Beschik je over een ander attest, of heb je geen attest, dan moet je wel nog steeds een aanvraag voor mantel- en thuiszorg indienen. 

Bij residentiële zorg krijgen de bewoners van de Vlaamse woonzorgcentra en rust- en verzorgingstehuizen hun zorgbudget normaal gezien automatisch toegekend. 

Wanneer recht?

Krijg je het zorgbudget automatisch, dan heb je hier recht op vanaf de eerste dag van de vierde maand na de datum waarop de dienst de BelRAI Screener heeft afgenomen, of de eerste dag van de vierde maand na de begindatum van het attest. Bij residentiële zorg heb je recht op het zorgbudget vanaf de eerste dag van de vierde maand na de start van je verblijf.

Betaling

Het zorgbudget bedraagt 130 euro per maand. Je zorgkas betaalt het zorgbudget maandelijks uit via overschrijving op je rekeningnummer. Verblijf je in een residentiële zorgvoorziening, zoals een woonzorgcentrum, rust- en verzorgingstehuis of psychiatrich verzorgingstehuis, dan wordt het zorgbudget altijd met een maand vertraging uitbetaald.

Controle over het zorgbudget bij mantel- en thuiszorg

Ontvang je zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden en woon je nog thuis (je krijgt mantel- en thuiszorg), dan kan je gecontroleerd worden. De controleur zal dan je zorgzwaarte opnieuw meten (een zogeheten “indicatiestelling”).

De controleurs nemen daarvoor een willekeurige steekproef uit alle personen met zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden (bij mantel- en thuiszorg) op basis van de BelRAI Screener.

De controleur zal je ongeveer 2 weken op voorhand per brief verwittigen van de controle. Je kan een concrete afspraak maken met de controleur als je dat wenst.

Het is belangrijk dat je aanwezig bent op het moment van de controle. Als je zonder geldige reden niet aanwezig bent, kan de zorgkas beslissen de uitbetalingen van het zorgbudget stop te zetten.

De zorgkas beslist tot stopzetting of verderzetting van het zorgbudget op basis van het advies van het controleorgaan. Je ontvangt alle informatie over die beslissing per brief.

2. Het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood

Het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood:

• heette vroeger de “tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden“. 
• is een zorgbudget voor 65’+ers met een beperkt inkomen en gezondheidsproblemen.
• bedraagt maximaal 643 euro per maand, afhankelijk van hoeveel zorg iemand nodig heeft en zijn (gezins)inkomen.
• vraag je online aan, laat je helpen door je zorgkas, ziekenfonds, gemeente of OCMW
• kan veranderen als je inkomen of gezondheid verandert, dat moet je melden
• is niet belastbaar

Hoeveel zorgbudget krijg je?

Het maximumbedrag voor het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood hangt af van je zorgzwaarte en je inkomen.

• Er zijn 5 categorieën van zorgzwaarte. Bij elke categorie hoort een maximaal maandelijks bedrag voor het zorgbudget. In de hoogste categorie gaat het om 643 euro per maand (zie tabel hieronder).
• Of je recht hebt op dat maximumbedrag, wordt bepaald aan de hand van het inkomen van jou en/of je partner. Een deel van je inkomen wordt daarbij vrijgesteld (niet meegerekend).

Maximumbedragen per maand en jaar

Deze maximumbedragen van het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood worden geïndexeerd. Ze worden dus aangepast telkens wanneer de spilindex overschreden wordt.

Voorwaarden: leeftijd, inkomen en zelfredzaamheid

• Een zorgbudget voor ouderen met een zorgnood kan je ten vroegste aanvragen op de dag van je 65ste verjaardag.
• Je moet minstens 7 punten behalen op de “schaal van zelfredzaamheid”. Die schaal meet de invloed van je handicap of gezondheidsprobleem op je dagelijkse leven. Artsen van de Directie-generaal Personen met een Handicap bepalen je punten en erkennen zo je gezondheidsprobleem als een handicap. Zij vragen medische informatie op bij je arts of specialist om je zelfredzaamheid te evalueren. Verwittig daarom je behandelend arts als je een aanvraag doet.
• Je inkomen en dat van je gezin mag bepaalde grenzen niet overschrijden. Die grenzen hangen af van je gezinssamenstelling. Opgelet: je inkomen bestaat niet alleen uit je pensioen, arbeids- of vervangingsinkomen, maar ook uit spaargelden, beleggingen, eigendommen in bezit en de verkoop of schenking van eigendommen.   
• Je moet aangesloten zijn bij een zorgkas. Wie ouder is dan 25 betaalt daarvoor jaarlijks een solidaire zorgpremie. 

• Op de datum waarop je recht op het zorgbudget ingaat, moet je minstens 10 kalenderjaren, waarvan minstens 5 opeenvolgende kalenderjaren, aan een van de volgende voorwaarden voldoen:

  • minstens één dag van het jaar in Vlaanderen of Brussel wonen (onder wonen wordt verstaan ‘ingeschreven zijn in het bevolkings- of vreemdelingenregister’);
  • op 1 januari van het jaar sociaal verzekerd zijn in een lidstaat van de Europese Unie, een lidstaat van de Europese Economische Ruimte of in Zwitserland.

Deze jaren moeten voorafgaan, maar niet onmiddellijk voorafgaan aan je recht op het zorgbudget: heb je ooit een periode van 10 jaar, waarvan 5 opeenvolgende jaren, in Vlaanderen of Brussel gewoond, dan voldoe je aan deze voorwaarde. 
Ook het jaar waarin je recht op het zorgbudget ingaat, telt mee.
Deze woonvoorwaarde geldt vanaf 1 januari 2022, en enkel voor nieuwe aanvragen.

• Je kan de het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood combineren met de andere zorgbudgetten van de Vlaamse sociale bescherming. Je kan dit zorgbudget niet combineren met een inkomensvervangende tegemoetkoming of een integratietegemoetkoming.

Je zorgbudget voor ouderen met een zorgnood aanvragen 

Vraag dit zorgbudget voor ouderen met een zorgnood online aan (niet als je in Brussel woont). Om de aanvraag in te vullen, heb je je elektronische identiteitskaart (eID) en kaartlezer nodig en moet je je pincode kennen.

• Meer informatie over de eID

Heb je hulp nodig bij het indienen van de aanvraag?

Ga naar de dienst maatschappelijk werk van je ziekenfonds of naar het OCMW of de maatschappelijk werker van je gemeente om een zorgbudget voor ouderen met een zorgnood aan te vragen, tenzij je in Brussel woont.

Om je aanvraag te doen, moet je deze gegevens meebrengen::

• De naam van je huisarts of de arts die je handicap opvolgt.
• Je identiteitskaart en je pincode.
• Je bankrekeningnummer.
• Eventueel de contactgegevens van iemand die je helpt bij de aanvraag.

De medewerker van het ziekenfonds, de gemeente of het OCMW kan ook met zijn/haar eigen identiteitskaart aanmelden en namens de zorgbehoevende een aanvraag indienen.

Verwittig je behandelend arts als je een aanvraag doet. De Directie-generaal Personen met een Handicap zal je arts contacteren en medische informatie opvragen om je handicap te evalueren. Meestal nodigt deze dienst je ook nog uit voor een gesprek met een arts.

Na je aanvraag

De zorgkas gaat na of je recht hebt op het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood.

• Indien nodig, vraagt zij bijkomende financiële of administratieve informatie op.
• Je zorgkas vraagt een evaluatie van je handicap of gezondheidsprobleem (je zelfredzaamheid of zorgzwaarte) aan bij de Directie-generaal Personen met een Handicap. Deze dienst vraagt daarvoor medische informatie op bij je arts of specialist. Meestal nodigt deze dienst je ook nog uit voor een gesprek met een arts.

Beslissing en betaling

Je zorgkas brengt je per brief of per e-mail (indien je hiervoor uitdrukkelijk hebt gekozen) op de hoogte van de beslissing over je zorgbudget. In die brief staat of je al dan niet recht hebt, en hoeveel het zorgbudget bedraagt. Het duurt meestal drie of vier maanden om je de beslissing op te sturen.

De zorgkas betaalt het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood telkens voor het einde van de maand uit op je rekeningnummer.

Bij een goedkeuring van de aanvraag, heb je recht vanaf de maand die volgt op je aanvraag. De eerste uitbetaling gebeurt in de maand na de beslissing van de zorgkas.

Wijziging van inkomen of gezondheidstoestand melden

Als je het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood krijgt en je inkomen of gezondheidstoestand wijzigt, moet je dat melden of je aanvraag herzien.
Opgelet: een verkoop of schenking van eigendommen (onroerende goederen zoals een huis, bouwgrond, weiland,… of roerende goederen zoals aandelen, spaargelden, beleggingen,…) is ook een wijziging van je inkomen, en moet je dus onmiddellijk melden aan je zorgkas. 

3. Mobiliteitshulpmiddelen

Wie door chronische ziekte, ouderdom of een beperking een hulpmiddel nodig heeft om zich te verplaatsen, kan via de Vlaamse sociale bescherming een “mobiliteitshulpmiddel” kopen of huren. Een rolstoel, elektrische scooter, duwwandelwagen, driewielfiets …

1. Je gaat naar je huisarts of een gespecialiseerd team. Zij onderzoeken je gezondheidsprobleem en geven je een medisch voorschrift met een advies voor een mobiliteitshulpmiddel. 
2. Met dat voorschrift ga je naar een erkend verstrekker (ook wel “bandagist” genoemd), die je een hulpmiddel voorstelt en aanvraagt dat bij jou past, eventueel met specifieke aanpassingen.
3. De factuur voor dat hulpmiddel gaat niet naar jou, maar naar je zorgkas. Ze wordt betaald door de Vlaamse sociale bescherming. Soms moet je wel nog supplementen betalen. 

Het gaat om hulpmiddelen die iemand heel zijn leven (of toch lange tijd) nodig heeft. Het zijn dus geen krukken of rolstoelen die je tijdelijk uitleent na een kwetsuur, bijvoorbeeld een beenbreuk.  

Een mobiliteitshulpmiddel aanvragen